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    开平市职工基本医疗保险(含生育保险)服务指南
    发布日期:2022-02-09 17:23
    来源:本网
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    一、制度框架

    职工基本医疗保险制度(含生育保险,以下简称职工医保)包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇,并设置个人账户。


    二、参保对象

    1.本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(含中央、省和其他外地驻本市单位,以下简称用人单位)及其所属全部员工(含有雇工的个体工商户业主,以下简称职工),以及其达到法定退休年龄或退休的人员(以下简称职工退休人员);

    2.在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员);

    3.本市户籍的灵活就业人员、在我市灵活就业且已办理港澳台居民居住证的港澳台居民以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员(以下简称灵活就业人员);

    4.在本市注册登记的无雇工的个体工商户(以下简称无雇工的个体工商户)。


    三、缴费标准

    年份

    参保对象

    缴费方式

    最低缴费基数(元)

    缴费费率

    备注

    2022

    用人单位职工

    按月缴费

    3822

    8.0%

    用人单位基本医疗保险费率为6.0%(含生育保险为0.5%,职工个人为2.0%

    职工退休人员

    5.5%

    ——

    失业人员

    7.5%

    ——

    灵活就业人员

    7.5%

    ——

    无雇工的个体工商户

    7.5%

    ——

    注:1.缴费基数:参加职工医保的用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额,职工个人缴费基数为本人工资收入。以省公布的江门市上上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资(简称职工月平均工资),核定个人缴费基数上下限。202211日起,最低缴费基数为3822元,最高缴费基数为19110元。职工退休人员、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户按最低缴费基数缴费。

    2.最低缴费年限:201811日前参加过江门市职工医保的参保人,其退休后可终身享受医保待遇的最低累计缴费年限为20年;201811日后(含11日)在江门市首次参加职工医保的参保人,其最低累计缴费年限为25年;201111日前,已在开平市参保,并在20151231日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人,其累计缴费年限需满15年。

    累计缴费年限达到规定最低累计缴费年限(符合关系转移条件的参保职工需同时在江门市实际累计缴费年限满10年)并退休的,可终身享受医保待遇。退役军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限,与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。

    3.职工退休人员累计缴费未达到规定最低缴费年限,若其未领取职工基本养老保险金且不选择一次性补缴的,基本医疗保险缴费费率为7.5%,并享受在职标准基本医疗保险待遇。


    四、参保缴费

    以自然年度(每年11日至1231日)为一个基本医疗保险年度。

    1.缴费主体和方式:职工参加职工医保由用人单位和职工个人共同缴费;失业人员领取失业保险金期间在失业保险关系所在地参加职工医保的,其参保费用从失业保险基金中支付;灵活就业人员和无雇工的个体工商户参加职工医保的,其参保费用由个人全额缴纳;职工退休人员参加职工医保的,可选择在本市职工基本养老保险金中逐月代扣代缴或一次性补足差额缴费年限。

    2.缴费办法:参加职工医保的用人单位和职工、失业人员(失业人员由当地社保经办机构逐月托收并按时向税务部门支付)、灵活就业人员、无雇工的个体工商户向属地税务部门逐月进行申报和缴费。用人单位和职工从缴费次月1日起享受待遇,失业人员从领取失业保险金之日的当月1日起享受待遇,灵活就业人员、无雇工的个体工商户从缴费的3个月后(即第4个月1日起)按规定享受待遇(个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入)。参加职工医保的参保人从停止缴费次月1日起停止享受待遇。


    五、待遇标准

    (一)住院待遇:基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额(含大病保险)为80万元。

    住院待遇

    定点医疗机构

    其他支付情形医疗机构

    年度

    最高

    支付

    限额

    一级及以下

    二级

    三级

    职工医保住院

    起付标准

    500

    600

    900

    1500

    56万元

    支付比例

    93%

    90%

    83%

    64%

    大病保险

    起付标准

    5000

    24万元

    支付比例

    起付标准以上、20万元(含20万元)以内

    85%

    75%

    20万元以上

    90%

    80

    注:1.其他支付情形医疗机构包括以下情形:异地转诊人员转诊(复诊)备案到江门市外定点医疗机构就诊、急诊人员因急诊和抢救到江门市外医疗机构就诊、急诊人员因急诊和抢救在江门市内非定点医疗机构就诊、门特人员到江门市外定点医疗机构就诊等情形。

    2.职工医保参保人享受住院待遇,由职工医保基金按规定支付;享受大病保险待遇由职工大病保险资金规定支付。其中,大病保险以年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

    3.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

    4.参加职工医保退休人员在上述起付标准的基础上降低100元,相应住院基金支付比例提高3个百分点。

    5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用,起付标准以内的费用由参保人个人支付。

    6.参保人未按规定办理跨江门市、跨省转诊(不含江门市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过规定2个月内的办理时限,但不能超过2年,其中先行支付不能超过3年)、超时办理江门市内非定点和异地就医申请备案手续等情形,发生的住院医疗费用政策范围内支付比例(含大病保险支付比例)降低为上述规定标准的50%

    7.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在90天以上的,按90天为一个结算周期,不足90天的,按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准,即在第一个周期计算起付标准,连续的第二个周期不计算起付标准,新周期重新计算,即第三个周期重新计算起付标准。

    8.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(含在校学生)按规定办理异地就医备案手续后,备案有效期内,参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院,基金支付比例和起付标准按江门市同等级别定点医疗机构执行,在其他医疗机构的住院医疗费用按其他支付情形医疗机构执行;参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用,基金支付比例按江门市同等医疗机构级别执行,在其他医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用,基金支付比例按其他支付情形医疗机构执行。

    9.符合医疗机构住院规范(含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形)的医疗费用纳入医保住院费用结算范围。

    10.参保人应在入院后48小时内办理定点医疗机构住院登记手续。

    11.连续缴费1年(含12个月)以内的,对应享受待遇期间住院待遇(含大病保险待遇)的合并累计最高支付限额分别降低为原标准的50%;连续缴费1年以上、2年(含24个月)以内的,对应享受待遇期间住院待遇(含大病保险待遇)的合并累计最高支付限额分别降低为原标准的70%;连续缴费2年以上的,其住院待遇(含大病保险待遇)的合并累计最高支付限额按规定全额享受。

    12参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的,经医疗机构鉴定,被确认治疗终结成立,从终结之日起,参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。


    (二)普通门诊待遇

    选定的定点医疗机构

    支付比例

    月度最高支付限额

    基层

    70%

    50元/月

    非基层

    经转诊

    60%

    40元/月

    未经转诊

    50%

    注:1.参加职工医保参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上,可再选定一家非基层定点医疗机构,享受普通门诊待遇,由职工医保基金按规定支付。

    2.当月累计未达到最高支付限额,可结转到下月使用;年度累计未达到最高支付限额,不可结转下年度使用。参保人门诊定点机构选定后,基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的,应在本年10月至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的,不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的,视为继续选定原门诊定点机构。

    (三)门诊特定病种待遇

    特定病种类别

    特定病种范围

    基金累计支付

    限额

    基金支付比例

    一类

    1.精神分裂症;2.分裂情感性障碍;3.持久的妄想性障碍(偏执性精神病);4.双相(情感)障碍;5.癫痫所致精神障碍;6.精神发育迟滞伴发精神障碍;7.恶性肿瘤(放疗)8.恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)9.慢性肾功能不全(血透治疗);10.慢性肾功能不全(腹透治疗);11.肾脏移植手术后抗排异治疗;12.心脏移植手术后抗排异治疗;13.肝脏移植手术后抗排异治疗;14.肺脏移植手术后抗排异治疗;15.其他器官移植抗排异;16.造血干细胞移植后抗排异治疗19.肺动脉高压

    按住院费用结算方式由基金按规定支付,不设起付标准。

    二类

    17.重型β地中海贫血;18.血友病20.丙型肝炎(HCVRNA阳性);21.耐多药肺结核44.多发性硬化

    10200/季度

    1.江门市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为84%

    2.江门市其他定点医疗机构基金支付比例为80%

    3.其他支付情形医疗机构基金支付比例为72%

    三类

    22.慢性肾功能不全(非透析治疗);23.恶性肿瘤(非放疗化疗);24.艾滋病;25.骨髓增生异常综合症;26.骨髓纤维化。

    3600/季度

    四类

    27.冠心病;28.糖尿病;29.高血压病;30.精神病(重性精神疾病除外);31.癫痫;32.帕金森病;33.肝硬化;34.类风湿关节炎;35.活动性肺结核;36.再生障碍性贫血;37.慢性乙型肝炎;38.脑血管疾病后遗症;39.地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血);40.系统性红斑狼疮;41.慢性阻塞性肺疾病; 42.C型尼曼匹克病;43.克罗恩病45.强直性脊柱炎;46.湿性年龄相关性黄斑变性;47.糖尿病黄斑水肿;48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿;49.脉络膜新生血管;50.慢性心功能不全;51.支气管哮喘;52.银屑病;53.肢端肥大症;54.溃疡性结肠炎;55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

    840/季度

    注:1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。职工医保参保人享受门诊特定病种待遇,由职工医保基金按规定支付

    2.职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种季度支付限额增加360元。

    3.当季度累计最高支付限额,均不能结转下季度使用。

    4.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在江门市以及经批准的江门市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病;精神病(重性精神疾病除外)应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊,基金才予以支付;重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构就诊的,基金才予以支付。

    5.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度7200元,基金支付比例为80%

    6特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围,


    (四)个人账户待遇

    人员类别

    参保人年龄段

    合计(元/月)

    备 注

    在职

    35周岁以下(含35周岁)

    60.20

    个人账户划账金额从201612月进行固化。当参保人个人缴费部分(2%)实际缴费金额高于划账金额时,按个人缴费部分实际缴费金额划入个人帐户。

    35周岁以上至45周岁(含45周岁)

    72.24

    45周岁以上至退休

    84.28

    退休

    ————

    122.67

    3505元缴费基数的3.5%计算划账金额;201811日后(含11日)在江门市首次参加职工医保(201811日前从未参加过江门市职工医保)的参保人,退休后不享受个人账户待遇。

    注:在国家和省未有新规定前,继续按《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》(江府办〔201747号)规定执行。


    (五)生育保险生育医疗费用待遇(2021101日实施)

    缴费情况

    费用类别

    就医类型

    范围内费用

    基金支付比例

    基金累计支付

    最高限额

    按时足额缴费,次月享 受(注:用人单位未依时足额缴纳生育保险费的,从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后,由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴)

    生育

    办理产检就医确认手续并

    且在就医确认的生育定点医疗机构产检,由医疗保障经办机构按照规定与生育定点医疗机构直接结算      

    100%

    --

    分娩住院期间因诊治妊娠

    合并症、并发症需要,可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医,由医疗保障经办机构按照规定与生育定点医疗机构直接结算

    100%

    --

    分娩、终止妊娠或计划生

    育手术在统筹地区内生育保险定点医疗机构住院的,由医疗保障经办机构按照规定与生育定点医疗机构直接结算

    100%

    --

    参保职工在省内异地备案

    地选定产检生育保险定点医疗机构产检或在生育保险定点医疗机构分娩、终止妊娠、计划生育手术,由医疗保障经办机构按照规定与生育定点医疗机构直接结算

    100%

    --

    跨省或因参保职工个人原

    因造成职工生育医疗费用不能直接结算的

    100%

    按江门市不能直接结算职工生育医疗费用的支付标准执行

    因急诊、抢救、转诊在

    生育保险定点医疗机构或医疗保险定点医疗机构发生的未直接结算的生育医疗费用

    100%

    领取失业保险金期间发生符合规定的生育医疗费用,不享受生育津贴

    按上述基金支付比例和标准执行

    灵活就业人员参加职工基本医疗保险

    因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工发生符合规定的生育医疗费用,不享受生育津贴

    享受职工基本医疗保险待遇的退休人员发生符合规定的生育医疗费用

    职工未就业配偶

    生育或终止妊娠的住院医疗费用按照江门市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标准执行,不享受产前检查费用、生育津贴和计划生育手术医疗费用的待遇

    灵活就业人员

    按时足额连续缴费职工基本医疗保险3个月后按规定享受生育医疗费用,不享受生育津贴

    注:生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括下列各项:

    1.生育的医疗费用,即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠(含宫外孕终止妊娠)的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

    2.计划生育的医疗费用,包括职工放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用,施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。


    (六)生育保险生育津贴待遇


    假期类型

    假期天数

    生育津贴

    女职工产假

    顺产的

    98

    职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均缴费工资÷30×规定的假期天数

    难产的

    98+30=128

    生育多胞胎的

    每多生育1个婴儿,增加15

    怀孕未满4个月终止妊娠的

    15-30

    怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的

    42

    怀孕满7个月终止妊娠的

    75

    计划生育手术休假

    取出宫内节育器的

    1

    放置宫内节育器的

    2

    施行输卵管结扎的

    21

    施行输精管结扎的

    7

    施行输卵管或者输精管复通手术的

    14


    注:1.用人单位上年度职工月平均缴费工资,按照社保经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均缴费工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均缴费工资为基数计算。

    2.生育津贴支付期限按照《广东省职工生育保险规定》(第287号)文规定的产假期限执行。同时存在两种以上计划生育手术情形,或者同时存在生育和计划生育手术情形的,合并计算享受生育津贴的假期天数。

    3.财政统发工资人员由财政部门按照职工原工资标准逐月垫付生育津贴的,社保经办机构按规定计算生育津贴归垫财政专户。

    4.参保职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给参保职工;生育津贴低于职工原工资标准的,其差额部分参保职工可持社保经办机构出具的生育津贴支付凭证向用人单位申请补足。

    5.按照《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》(粤府办〔201924号)的规定,两项保险合并后的职工生育津贴待遇继续按照《广东省职工生育保险规定》(第287号)文执行,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。


    六、就医管理

    (一)住院结算

    参保人在定点医疗机构就医的,应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡(在社保卡制发前,参保人可直接凭身份证等相关证件,未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),办理基本医疗保险住院登记手续。参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院,出院时医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算,收取参保人个人应支付费用(含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用),其余的医疗费用(含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用),由医疗机构与社保局按有关规定办法结算。

    参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院就医的,所发生的医疗费用,需由个人现金垫付后,自出院之日起2个月内持以下资料(医院提供资料需加盖医院业务章),到市行政中心一楼办理待遇审核手续:1.身份证(原件和复印件;委托代理人办理的,还须提供代理人身份证原件和复印件);2.社保卡(原件和复印件;因社保卡未制发、遗失或暂无法办理的,需提供本人指定银行账户,转账划入指定账户);3.出院小结或出院记录原件;4.疾病诊断证明书原件;5.医技类检查诊断报告(如CTMRI等)原件;6.当次收费汇总清单(明细表)原件;7.法定的医疗机构住院收费收据原件;8.参保人住院期间使用人血白蛋白须提抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水,且白蛋白低于30g/L证明;9、其他相关资料(因交通事故住院需提供公安交通管理部门证明;宫外孕提供结婚证;分娩和流产等需提供符合规定的计生证明;属转诊、备案就医的需提供经审批的相关表格);10在开平市定点医疗机构就医但没进行实时结算的,还须提供经医疗机构填写并盖章确认的《开平市定点医疗机构实时结算信息反馈表》(以下简称《实时结算信息反馈表》)

    (二)江门市内非定点医疗机构住院

    参保人在江门市期间因急诊、抢救住院的,基金按规定予以支付。非急诊、抢救在江门市内非定点医疗机构住院的,基金不予支付。参保人在非定点医疗机构住院治疗的,须在入院之日起10日内,由参保人或亲属到市社保局办理非定点医疗机构的住院备案手续。参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的,须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的,需由首次收治医疗机构出具转院证明。

    (三)江门市外异地就医

    江门市外异地就医包括下列适用范围(不含赴港、澳、台地区及出国):

    1、异地安置退休人员 :指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

    2、异地长期居住人员 :指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

    3、常驻异地工作人员:指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间,回到户籍所在地,以及在异地分校学习、实习期间,比同常驻异地工作人员,且不受半年以上的时间限制。

    4、异地转诊人员:指病情复杂、危重,经当地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的参保人。

    5、急诊人员:指因紧急救治和抢救需要,而在统筹区以外医疗机构接受紧急诊疗的人员。


    注意事项:

    参保人需办理江门市外入(转)院手续,由定点医疗机构提出申请,填写基本医疗保险市外转院申请表,经定点医疗机构相关科室审核后盖章,由定点医疗机构通过信息系统上传到国家医疗保障信息平台。特殊危急病情,经定点医疗机构相关科室批准后先行入(转)院,并自入(转)院之日起10日内由参保人或亲属到行政中心一楼或由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

    住院期间不能同时享受门诊特定病种待遇和普通门诊待遇,因就诊医院无法提供相关检查项目或者药品治疗,需到外院检查或治疗的情况除外。

    (四)门诊特定病种专用证申请

    1)参保人办理特定病种门诊待遇申请手续,应先到符合规定的定点医疗机构填写《门诊特定病种待遇认定申请表》(简称《申请表》),定点医疗机构医保业务管理部门应当对《申请表》进行审核确认并相关科室确认盖章,符合规定的,将认定信息上传至医保信息系统备案。因系统问题导致符合规定的定点医疗机构无法办理的,持以下资料到行政服务中心一楼办理登记审核手续:

    《门诊特定病种待遇认定申请表》;

    病历资料或出院小结;

    检查报告结果原件及复印件;

    符合规定的定点医疗机构出具的相关病种疾病诊断证明原件;

    身份证(原件和复印件;委托代理人办理的,还须提供代理人身份证原件和复印件);

    社保卡(原件和复印件)。

    2)艾滋病参保人申请办理特定病种门诊待遇手续,应先到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一申请,取得疾病预防控制中心出具的诊断证明(加盖公章)后,由疾病预防控制中心持本条第(1)项规定的其他资料到参保所在地医保经办机构统一代办登记。

    3)序号213035的参保人申请办理特定病种门诊待遇手续,由参保人或家属向专科医院提出并填写《申请表》;序号1-6的参保人申请办理特定病种门诊待遇手续,由参保人或家属向本市精神卫生医疗机构(江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、开平市第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站)提出并填写《申请表》;精神卫生医疗机构医保业务管理部门应当对《申请表》进行审核确认并盖章,符合规定的,将认定信息上传至医保信息系统备案。

    4)首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起,按照自然日计算,到期自动终止。

    5)参保人员,应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内,申请办理续期。定点医疗机构应规定办理后,续期有效期自前一有效期满后次日起,按照自然日计算,到期自动终止。未按照规定办理续期手续的参保人员在前一有效期终止后30日内(含第30日)补办续期的,可继续享受待遇,续期有效期自前一有效期满后次日起,按照自然日计算,到期自动终止。

    6)每申请认定一个门特病种,需填写一份《申请表》。


    (五)门诊特定病种零星报销

    参保人在未建立基本医疗保险实时结算的定点医疗机构门诊特定病种就医的,所发生的医疗费用,需由个人现金垫付后,在2年内持以下资料(医院提供资料需加盖医院业务章),到行政中心一楼办理待遇审核手续:身份证(原件和复印件;委托代理人办理的,还须提供代理人身份证原件和复印件);社保卡(原件和复印件;因社保卡未制发或遗失的,需提供本人银行卡或本人结算户存折;按规定无法办理社保卡的,转账划入指定账户);门慢门特登记信息证;法定的医疗机构门诊收费收据原件;当次收费汇总清单(明细表)原件;门诊病历(门诊处方);医技类费用(如CTMRI等)检查诊断报告原件等其他相关资料。

    (六)生育医疗费用零星报销

    产前检查提交材料:

    1)《江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表》;

    2)享受待遇人员的身份证、社会保障卡(验原件);

    3)属代办的,提供代办人身份证件(验原件);

    4)医疗费用的收费收据原件(加盖医疗机构收费专用章);

    5)医疗费用明细清单原件(加盖医疗机构收费章);

    6)符合计划生育规定的书面告知承诺(计划生育情况可通过联网信息共享查询的不用提供);

    产前检查医疗费用,需在职工分娩或终止妊娠后,连同分娩或终止妊娠医疗费用一同办理生育医疗费用报销手续。

    【注:在分娩、终止妊娠或施行计划生育手术次日起3年内,向参保地医疗保障经办机构申请办理报销。】


    计划生育手术、分娩或终止妊娠提交材料:

    1)《江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表》;

    2)享受待遇人员的身份证、社会保障卡(验原件);

    3)属代办的,提供代办人身份证(验原件);

    4)符合计划生育规定的书面告知承诺(计划生育情况可通过联网信息共享查询和计划生育手术不用提供);

    5)婴儿出生或死亡情况的书面告知承诺(婴儿出生或死亡情况可通过联网信息共享查询和计划生育手术不用提供);

    6)住院(门诊)的收费收据原件(加盖医疗机构收章专用章);

    7)住院(门诊)费用明细清单原件(加盖医疗机构收费章);

    8)住院(门诊)病历或出院小结(生育或计划生育手术当次);

    9)属急诊、抢救的,需提供急诊、抢救的相关证明材料原件;

    10)符合条件的失业人员、达到法定退休年龄后的职工还应当分别提供失业、退休书面告知承诺(可通过联网信息共享查询的不用提供)。

    【注:在分娩、终止妊娠或施行计划生育手术次日起3年内,向参保地医疗保障经办机构申请办理报销。】



    男职工未就业配偶申办生育保险待遇:

    用人单位已经按时足额缴费的,自缴费次月起享受,并提供以下资料:

    1)《江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表》

    2)参保职工的身份证、社会保障卡(验原件);

    3)职工未就业配偶的身份证(验原件);

    4)属代办的,提供代办人身份证(验原件);

    5符合计划生育规定的书面告知承诺(计划生育情况可通过联网信息共享查询的不用提供);

    6结婚证(可通过联网信息共享查询的不用提供);

    7职工未就业配偶的失业或未就业的书面告知承诺;

    8医院病历或出院小结(生育当次);

    9)住院的收费收据原件(加盖医疗机构收费专用章);

    10)住院费用明细清单原件(加盖医疗机构收费专用章);

    11职工未就业配偶提供未享有生育保障(含城乡居民医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险规定的生育待遇)的书面告知承诺。


    【注:男职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的零星报销医疗费用,在生育或终止妊娠后次月起的2个月内携带上述规定相关资料,到行政中心一楼办理报销手续。职工未就业配偶参保人未按规定办理跨江门市、跨省转诊手续、超时办理零星报销手续(超过规定的办理时限,但不能超过2年)、超时办理江门市内非定点和异地就医申请备案手续等情形,按照我市城乡居民基本医疗保险规定执行,即发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险支付比例))降低为原规定标准的50%。自出院之日起超过2年申办零星报销的,不予受理。】

    (八)生育津贴申请

    用人单位已经按时足额缴费的,自缴费次月起享受生育津贴的参保职工:

    1)《江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表》(单位加意见盖公章);

    2)享受待遇人员的身份证(验原件);

    3)属代办的,提供代办人身份证(验原件);

    4)难产、生育多胞胎或终止妊娠及计划生育手术的,提供医疗机构病历或出院小结(生育或计划生育手术当次);

    5)符合计划生育规定的书面告知承诺(计划生育情况可通过联网信息共享查询的不用提供);

    6)婴儿出生或死亡情况的书面告知承诺(婴儿出生或死亡情况可通过联网信息共享查询的不用提供)。


    【注:1用人单位已垫付生育津贴的,由用人单位在参保职工生育或者施行计划生育手术的次日起3年内向参保地医疗保障经办机构申领生育津贴;2、用人单位未垫付生育津贴的,职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后3年内向参保地医疗保障经办机构申领生育津贴。办理生育津贴需要在休完产假后申办。】





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