广东省护士执业注册健康体检表 姓
名 性别 出生日期 照片 (加盖体检医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出
生 地 民族 婚否 既往病史 家
族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见: 签名: 矫正视力 眼
疾 色
觉 耳 鼻 喉 听
力 左 右 医师意见: 签名: 耳
疾 鼻及鼻窦 嗅
觉 咽 喉 口 腔 粘
膜 医师意见: 签名: 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /
mmHg 医师意见: 签名: 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其
他 外 科 身
高 厘米 体 重 千克 医师意见: 签名: 皮
肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊
柱 四肢 肛
门 生殖器 其
他 辅助检查结果 胸
片 医师签名: 心电图 医师签名: 肝功能 检验师签名: 血常规 血型 检验师签名: 尿常规 检验师签名: 体 检 结 果 结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常
②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□
③传染病活动期 ④有精神病史
⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④⑤项之一者,请具体说明:
.
.
医师签名:
体检日期:
年 月
日
体检医院盖章:
填表日期:
年 月
日 执业机构意见 负责人签名:
执业机构盖章: 填表日期:
年 月
日
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