根据《江门市基本医疗保险管理办法》的文件规定，从2018年1月1日起，参保人符合以下情况可按规定办理转诊、异地就医手续后享受医疗保险住院待遇。不符合以下情况或未办理、超时办理备案报批手续的，发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为原标准的50%。

一、异地就医情况类别：

（一）江门市内定点医疗机构住院备案

1.市内住院转诊。新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）（以下简称五市（区））参保人因病情复杂、危重，经当地定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转江门市直三级定点医疗机构（指江门市中心医院、江门市五邑中医院和江门市人民医院，下同）住院的，须二级定点医疗机构填写《江门市基本医疗保险市内转诊审核表》由科主任审核，经医务科（医保科）批准后，通过信息系统上报社保经办机构备案。参保人或家属（单位）持《市内转诊审核表》为其办理住院登记手续。（特殊危急病情，经医务科（医保科）批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失，由定点医疗机构负责）

2.急诊、抢救。参保人因急诊、抢救需在江门市直三级定点医疗机构治疗的，须由江门市直三级定点医疗机构通过信息系统向社保经办机构上传“急诊、抢救”备案信息，不需参保人或家属到社保经办机构办理备案手续。

3.长期居住或派驻工作（此条仅适用于参加二档的职工身份参保人）。在蓬江区、江海区两区长期居住的五市（区）退休职工身份参保人，或单位派驻在蓬江区、江海区工作的五市（区）职工身份参保人，（急诊、抢救住院的参保人除外）如需在江门市直三级定点医疗机构住院的，需于诊疗前填写《江门市基本医疗保险五市（区）长期居住（派驻）蓬江、江海两区就医备案表》，退休后长期居住异地人员应提供本人身份证、户口簿复印件和居住地居委会或村委会出具的居住证明；派驻异地人员应提供本人身份证复印件，单位出具何时派驻何地的证明、派驻时间，向社保经办机构办理备案手续。经审核后，参保人持身份证、社保卡和《就医备案表》办理住院登记手续。

（二）江门市内非定点医疗机构住院备案

参保人因急诊、抢救在江门市内非定点医疗机构住院的，须在入院之日起5个工作日内，由参保人或亲属到社保经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》，并提交本次入院急诊病历、相关检查报告单和参保人身份证、社保卡复印件等资料。

非急诊、抢救在江门市内非定点医疗机构住院的，基金不予支付。

（三）江门市外住院备案

1.市外住院转诊。参保人因病情复杂、危重，经当地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的。由专科主任提出申请，填写《江门市基本医疗保险市外转院申请表》，经医务科（医保科）审核后盖章，由定点医疗机构通过信息系统上报社保经办机构核准后转院。

特殊危急病情，经医务科（医保科）批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

参保人按规定办理了市外住院转诊申请手续的，在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的，参保人或家属应凭收治医疗机构的需继续住院治疗的证明，到社保经办机构办理延期手续。

2.市外长期居住（同一地连续居住达6个月以上，须提供居住证明）。参保人在江门市外长期居住因疾病在居住地住院的，由参保人或亲属填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》，持本人身份证、社保卡、居住证明（居住证、居住地居委会或村委会出具的居住证明，书面承诺均可）在参保人入院之日起5个工作日内到社保经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。

3.因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开江门市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院的，由参保人或亲属填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》，持本人身份证、社保卡、本次急病住院病情、相关检查报告单等资料，在参保人入院之日起5个工作日内到社保经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。

4.派驻工作在职人员或异地安置退休人员（此条仅适用于参加二档的职工身份参保人）。参保用人单位派驻市外（不含赴港、澳、台地区及出国）异地机构工作的职工身份参保人，或异地安置退休人员（仅限职工身份参保人）需在异地诊疗的，由参保人填写《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》一式两份，并提供以下资料：

①异地安置退休人员户口迁至异地的，应提供本人身份证或户口簿原件及复印件、社会保障卡原件及复印件；参保人户口未迁至异地的，应提供居住证明（居住证、居住地居委会或村委会出具的居住证明，书面承诺均可）、身份证原件及复印件、社会保障卡原件及复印件。

②派驻异地工作人员应提供本人身份证、户口簿复印件，单位出具何时派驻何地的证明、派驻时间。

参保人根据实际情况，在居住地或工作所在地选择一至两家医疗机构作为就医医疗机构，并在《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》上列明申请就医医疗机构的全称、级别（如所选定的就医医疗机构为异地直接结算医疗机构不需经居住地或工作所在地经办机构盖章确认为当地定点医疗机构；如所选定的就医医疗机构为非异地直接结算医疗机构，需到居住地或工作所在地经办机构盖章确认为当地定点医疗机构）。由参保人持以上相关资料到社保经办机构办理异地就医报备手续。

5、特殊情形备案。参保人如遇到紧急情况无法按时到社保经办机构办理异地就医报备手续的，可通过电话方式按规定办理异地就医备案手续。

二、异地就医费用报销：

（一）在联网实时结算的医疗机构住院治疗的，参保人应于入院48小时内向医疗机构出示本人身份证、社会保障卡以及按上述要求办理的《就医申请表》或《就医备案表》，在医疗机构办理住院登记手续。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行实时结算，只收取参保人应支付自付和自费部分的医疗费用（自费部分即指不符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的诊疗项目及用药范围内的费用）。

（二）参保人出院时，未能直接在医疗机构办理医疗费用实时结算的，先由个人垫付住院医疗费用的，自出院之日起2个月内（不能超过2年，其中先行支付不能超过3年）持以下资料到社保经办机构办理零星报销手续（医院提供资料需加盖医院业务章）：

1、已办理备案手续的须携带相关备案申请表；

2、法定的医疗机构住院收费收据原件；

3、当次收费汇总清单（明细表）原件；

4、出院小结原件；

5、疾病诊断证明书原件；

6、医技类检查诊断报告原件（如CT、MRI等）；

7、参保人身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；

8、社会保障卡原件（因社保卡未制发或遗失的，需提供本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；

9、参保人住院期间使用白蛋白须提供病危或抢救证明，所有血液及成份血使用（对抢救、手术中用血及血色素等于或低于60G/L）须提供相关证明；

10、其他证明（因交通事故住院需提供公安交通管理部门证明、有效的驾驶证和行驶证；宫外孕提供结婚证；分娩和流产等需提供符合规定的计生证明；病情住院超过60日的需提供已经审批的延期证明。）；

三、注意事项

（一）参保人未按规定办理转诊（含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过2个月内办理时限）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续（超过5个工作日内办理时限）等情形，发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低50%。参保人自出院之日起超过2年（其中先行支付超过3年）申办零星报销的，社会保险经办机构不予受理。

（二）按规定办理转诊手续（包括在“医联体”内）的住院参保人本次住院连续计算起付标准（上转支付起付标准差额，下转不设起付标准）。

（三）参保人住院时应服从医疗机构医务人员安排，积极配合治疗。参保人未经批准擅自离院的，或办理住院手续24小时内又办理出院手续的（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外），不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。

（四）代办以上手续的，代办人还须持代办人身份证原件及复印件办理以上手续。

四、办理地点：市内、外住院转诊手续由定点医疗机构通过信息系统上报社保局备案办理。其他备案报批及办理零星报销手续：一档城乡居民身份参保人到各镇（街）社会事务服务综合中心办理，二档职工身份参保人（含机关事业单位人员）到社保局医保服务大厅办理。

五、办结时间：资料齐全并符合条件的，备案报批手续即时办结。医疗费用零星报销手续30个工作日内办结。

温馨提示：本宣传资料内容如与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。欲获悉我市更多社保政策咨询和热点解读信息，敬请关注由开平市人力资源和社会保障局开设的“开平人社”微信公众号（搜索微信号：kaipingrenshe或扫描图片中的二维码）和“开平人社”新浪微博。

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编制日期：2018年8月