关于公布2019年江门市基本医疗保险

待遇标准的通知

江人社发〔2018〕571号

各市（区）人民政府，市各有关单位：

为稳步提升基本医疗保险待遇水平，扩大异地就医直接结算范围，实现基本医疗保障公共服务均等化，深入推进我市医保城乡一体化改革工作的落实，根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》（江府办〔2017〕20号）和《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）等有关文件要求，经市人民政府同意，现公布江门市基本医疗保险待遇标准，自2019年1月1日起执行。具体见附件《2019年江门市基本医疗保险医疗待遇标准》，国家和省有新规定的，从其规定执行。

 附件：2019年江门市基本医疗保险医疗待遇标准

江门市人力资源和社会保障局        江门市财政局

江门市卫生和计划生育局

                   2018年12月29日

附件

2019年江门市基本医疗保险医疗待遇标准

一、住院待遇

注：1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%，基金赔付比例提高10个百分点；特困供养人员大病保险起赔标准下降80%，基金赔付比例提高20个百分点。上述人员不设最高赔付限额。

2.在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

3.职工退休人员在上述一档起付标准的基础上降低100元，一档住院基金支付比例基础上提高5个百分点。

4.以城乡居民身份参保的特困供养人员一档住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。

5.符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人（不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员），孕产妇享受一档住院分娩或终止妊娠医疗费用待遇，由基金按上述标准支付，基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。

6.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。

7.二档住院统筹是在享受一档待遇后，由基金按规定支付。

8.参保人未按规定办理转诊（含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限，但不能超过2年，其中先行支付不能超过3年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险赔付比例）降低为上述规定标准的50%。

9.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构出入院时间在 90 天以上的，按 90 天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。

10.在新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参加基本医疗保险的参保人，户籍所在地在蓬江区、江海区两区或在蓬江区、江海区两区长期居住的，如需在市直三级定点医疗机构诊疗的，需于诊疗前填写《江门市基本医疗保险参保人长期居住（派驻）蓬江、江海两区就医备案表》，并提供本人身份证和社保卡复印件、户口簿复印件（户籍所在地在蓬江区、江海区两区）或有效的长期居住佐证材料（户籍所在地不在蓬江区、江海区两区但在两区长期居住），向参保地经办机构办理备案手续，办理备案手续后，按规定住院的，发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）按规定标准执行。

11.在市外长期居住的参保人（含职工身份参保人和城乡居民身份参保人），填写《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》，并提供本人身份证复印件、社保卡、户口簿复印件或有效的居住地长期居住佐证材料，到参保地经办机构办理市外异地就医备案手续，其在就医地异地直接结算定点医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等医疗机构级别执行；其在选定的定点医疗机构就诊的特定病种门诊待遇，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行。在其他医疗机构就医的住院和特定病种门诊待遇，基金支付比例按非定点医疗机构执行。

二、普通门诊待遇

注：1.仅参加一档的城乡居民身份参保人只可选定一家基层定点医疗机构；同时参加一档和二档的职工身份参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上，可再选定一家非基层定点医疗机构。

2.二档参保人当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。

3.参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

三、特定病种门诊补助待遇

注：1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。

2.一档或二档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。

3.当月累计最高支付限额，均不能结转下月使用。

4.特困供养人员城乡居民身份参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。

5.其中“小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）”和“儿童孤独症”仅限城乡居民身份参保人。

6.其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。

7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

8.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元，基金支付比例为80%，二档在一档基础上每人每月增加400元。