11月21日上午，开平市人社局副局长、市社会保险基金管理局局长梁方平率队上线《民声热线》节目，围绕基本医疗保险城乡一体化改革，在线解答群众咨询诉求。

    开平市现正开展基本医疗保险城乡一体化改革工作，具体如何改革，与之前的职工医保、居民医保有何变化？

    医保城乡一体化是将原职工医保和居民医保整合并轨实施，由基本医疗保险一档、基本医疗保险二档构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇，并设置个人账户。

    医保城乡一体化后，我市市民如何参加医保一档、二档？

    医保城乡一体化制度覆盖到我市全部城乡居民和职工。我市未就业的城乡居民、大中小学生、学龄前子女以城乡居民身份参加一档，这与原居民医保的参保人员范围是一样的。我市用人单位及其职工、退休人员、领取失业金期间的失业人员、本市户籍灵活就业人员、无雇工的个体工商户均以职工身份参加一档和二档，这与原职工医保的参保人员范围是一样的。简单来讲就是原城乡居民医保的参保人参加一档，原职工医保的参保人同时参加一档和二档。

    医保一档、二档分别如何参保缴费，缴费标准如何？

    城乡居民身份参保人参加一档，实行个人缴费和财政补助相结合的方式，按年缴费。个人缴费的基数按照江门市上上年度城乡居民人均可支配收入确定，2018年度城乡居民医保一档缴费标准为每人每年293元。现在我市城乡居民医保一档参保缴费已经开始，时间截止到12月底，原参加城乡居民医保的市民需要继续参保的，只需及时将缴费金额足额存入个人缴费账户，扣费成功后便可享受2018年度城乡居民医保一档待遇。首次参保的城镇居民持身份证、户口簿、银行卡或存折到各镇（街）社会事务综合服务中心办理参保手续，农村居民按照村委会的通知办理参保手续。

    职工身份参保人同时参加一档、二档分别由用人单位和个人共同缴费，实行按月申报缴费。用人单位以职工缴费工资之和为缴费基数、职工以本人工资为缴费基数。本人工资超过最低缴费基数300%以上部分不申报缴费；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数进行申报缴费。而最低缴费基数的标准由江门市相关部门根据改革推进情况和基金收支情况经江门市政府批准执行公布。医保城乡一体化方案确定逐年降低用人单位一档、二档缴费费率，2017下半年为6%、2018年为5.8%，从2019年起为5.5%，职工个人缴费费率统一为2%。职工身份参保人的参保缴费手续均到地税部门办理。

    医保城乡一体化改革后，医保待遇有什么变化？

    从明年1月1日起，统一按一档、二档对应的起付标准、支付比例和年度最高支付限额等分层次享受住院、特定病种门诊、普通门诊等医保待遇。一档住院待遇含大病保险待遇在内的年度最高支付限额达到44万元，较原来居民医保提高了14万元。同时参加一档、二档的参保人在享受一档待遇后个人年度累计自付范围内医疗费用在5000元以上的部分医疗费用再由基金按规定支付比例进行报销。同时参加一档、二档的参保人住院年度最高支付限额达到64万元，较原来职工医保提高了11万元。

    特定病种门诊待遇方面：28个特定病种分为四个类别，其中第一类重性精神病等5个病种按住院费用结算方式，其余三个类别23个病种享受每月最高3400元最高支付限额的报销待遇。普通门诊待遇方面：一档参保人可以选定1家基层定点医疗机构进行普通门诊就医，基金支付比例为70%，累计每人每年支付最高限额180元，比原居民医保提高了30元。同时参加一档、二档参保人在选定1家基层定点医疗机构的基础上，可再选择1家非基层定点医疗机构进行普通门诊就医。基层选定医疗机构年度最高支付限额为600元，非基层选定医疗机构年度最高支付限额为480元。参加二档的参保人还可享受个人账户待遇，划入金额可使用于住院、门诊的自付费用，或到定点零售药店进行购药。

    节目中，众多市民拨打热线电话进行咨询。

    王先生：我老婆现在怀孕了，但要到明年三月才能生，到那时候我小孩还可以参保吗？

    答：我市户籍的新生儿的父母可持出生证、父亲或母亲的户口簿、银行卡（存折）或社会保障卡等资料，到父亲或母亲户籍地所属镇（街）社会事务综合服务中心办理参保手续。正在我市参保的异地务工人员的新生儿，也可持出生证、父亲或母亲的户口簿、银行卡（存折）或社会保障卡等资料，到异地务工人员参保所在地的社会事务综合服务中心办理参保手续。新生儿参保均按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。按规定新生儿从出生次月1日起，3个月内参加基本医疗保险一档的，就可以从出生之日起享受医保待遇。超过3个月参保缴费的，就从扣费成功的次月1日起享受医保待遇（跨年度的须交纳发生医疗费用所属年度的全年基本医疗保险一档保费。）。

    黄先生：请问个人账户待遇是每月划入社保卡吗？退休之后还有划入吗？

    答：社会保障卡有两个账户，分别是社保账户和金融账户。职工身份参保人每月缴费后的次月，个人账户待遇金额逐月划入本人社会保障卡的社保账户，社保账户余额查询可以在网上、定点医院或定点药店的社保卡POS机、银行的社保卡自助服务机查询，但不能在银行ATM机查询，其次，社会保障卡领取并且激活后，次月开始，参保人每月的医保个人账户待遇资金才开始划入社会保障卡。

    职工退休人员按以下办法划入个人账户：

    （1）2018年1月1日前参加过本市职工医保或二档且享受个人账户待遇的参保人，退休后可按规定享受个人账户待遇，划入比例按最低缴费基数的3.5%，逐月划入。

    （2）2018年1月1日后（含1月1日）在本市首次参加二档（2018年1月1日前从未参加过本市职工医保或二档）的参保人，退休后不享受个人账户待遇。

    黄小姐：我是高血压患者，已办理了特定病种门诊专用证，这个证需要年审吗？

    答：你这个证不需要年审。有些特定病种门诊专用证是需要年审的，具体是恶性肿瘤（放化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）n、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）这6个病种。除慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）外的其他5个特定病种参保人每年12月携带《专用证》、近半年病历清单、近期检查检验单及疾病证明书等相关资料到我市社会保险经办机构办理年审手续。年审未达到特定病种的认定标准或未按规定年审的，从次月起暂停享受特定病种门诊相关待遇资格。补审后符合条件的，可继续享受待遇。慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人在第一疗程满48周后，需办理疗程延期审批手续。未通过审批或未按规定办理审批的，以及延期后已达到72周的，需要办理特定病种门诊变更手续。

    关小姐：如果有一年我没有按时交到医保费，我的医保报销会受影响吗？

    答：城乡居民身份参加医保一档的参保人超过本年度集中扣费期仍未参保缴费的，视为自动弃保，无法享受下一年度的医保一档待遇。职工身份参加医保一档、二档的参保人，欠费3个月以内的，补缴欠费后，欠费期间发生的待遇可按规定由基金支付。欠费超过3个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的待遇基金不予支付。用人单位、职工和失业人员参保的，从重新缴费的次月1日起按规定享受待遇；灵活就业人员和无雇工的个体工商户参保的，视为中断，并从重新缴费当月起第4个月1日起重新享受待遇。

    杨小姐：我现在辞职了，准备到广州去上班，我原来在开平买的医保可以转到广州吗？

    答：职工身份参保人员跨统筹地区流动就业的，参保人在地税部门办理中止参保手续后，携带身份证到原参保地社保经办机构申请办理《参保凭证》，然后携《参保凭证》到新参保地社保经办机构提出转移接续申请，符合规定的，剩余的工作可由两地社保经办机构对接完成。参加职工医保的缴费年限各地互认，参保人在转出地职工医保记录的缴费年限累计计入转入地职工医保缴费年限记录。

    夏小姐：我单位有个退休职工在开平看眼看不好，现在想到广州医院看病就医，请问医保方面怎么办理？

    答：按相关文件规定，病情复杂、危重，经我市二级以上（含二级）定点医疗机构诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的，且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需到江门市外转院诊疗的参保人可按规定办理转诊备案手续，办理备案后到已实现联网实时结算的异地医疗机构就诊的，出院时只需支付应由个人支付的费用；无法实时结算的，再携带相关资料回到我市社保经办机构办理零星报销。

    谭先生：我爸爸今年60岁了，但他没买够医保的，怎么办？

    答：按规定，同时参加过一档、二档（包括原职工医保）或符合享受职工养老保险待遇的参保人退休时，累计缴费年限未达到最低累计缴费年限，可以选择一次性缴足差额缴费年限的金额或者选择在本人的职工养老金账户中逐月扣缴，直至缴足最低累计缴费年限。

    梁先生：我之前在中山住院了，自己给了医药费，请问现在怎么报销呢？

    答：参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，自出院之日起2个月内持住院发票、清单、医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告（如CT、MRI等）、身份证、社保卡及其他相关资料，到我市社会保险经办机构办理报销，n城乡居民身份参保人到各镇（街）社事中心办理报销手续，职工身份参保人到市社保局办理报销手续。参保人医疗费用零星报销后会划入其本人社保卡金融账户。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用按城乡一体化有关规定降低相应比例。

    张小姐：门诊报销方面，想问下普通门诊如何选点？可以变更的吗？

    答：参保人可持身份证、社保卡，通过社保自助服务终端机、市社保局网站、相关社保服务应用，或到定点医疗机构、本市各社会保险经办机构等办理普通门诊定点选点手续。参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。下一年度需变更的，须在本年10月至12月办理变更手续。现在正处于开展办理门诊变更手续时期，请各位市民有需要办理变更手续的，尽快通过以上途径办理变更。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

    因节目时间有限，听众提出而未能现场回答的问题，节目组已转给市社保局回复。市民也可致电市社保局电话2212028进行咨询。