来源：江门市医疗保障局、江门市卫生健康局

文本解读：江门市医疗保障局 江门市卫生健康局关于印发江门市基本医疗保险门诊特定病种准入标准的通知

图片解读：江门市医疗保障局 江门市卫生健康局关于印发江门市基本医疗保险门诊特定病种准入标准的通知

JMBG2023012

江医保发〔2023〕34号

江门市医疗保障局 江门市卫生健康局关于印发江门市基本医疗保险门诊特定病种准入标准的通知

各县（市、区）医保局（分局）、卫生健康局：

根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）》和《江门市人民政府办公室关于印发<江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案>的通知》（江府〔2021〕14号）等有关规定，现将《江门市基本医疗保险门诊特定病种准入标准》印发给你们，请认真贯彻执行。

江门市医疗保障局    江门市卫生健康局

2023年4月20日

江门市基本医疗保险门诊特定病种准入标准

一、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）

（一）准入标准。定点医疗机构确诊符合下列第1或第2点标准中任一点的：

1.小儿脑性瘫痪，符合以下条件之一的0-17岁患儿：

（1）患儿脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）为Ⅱ级或Ⅱ级以上；

（2）患儿合并多重障碍（合并2个或2个以上的伴随障碍）；

（3）GMFCS分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练处方并观察疗效的。

2.精神运动发育迟缓，符合以下条件之一的0-3岁患儿：

（1）使用PDMS-2运动发育量表作为运动技能测验评定时，总运动商值低于90分（或未达比率小于25%）；

（2）具有脑瘫高危因素（如早产、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内疾病、新生儿高胆红素血症、呼吸衰竭、多胎等）或其中一项相关检查（脑干听觉诱发电位、头颅CT、头颅MRI、脑电图）提示异常，且使用PDMS-2运动发育量表作为运动技能测验评定时，总运动商值低于100分（或未达比率小于50%）。

（二）参保人符合上述第1点准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。参保人符合上述第2点准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，每年12月办理年审手续，7至12月首次申请备案的当年不需办理年审手续。

二、精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍除外）

（一）准入标准。定点医疗机构确诊符合下列第1或第2点标准中任一点的：

1.器质性精神障碍（需同时符合症状标准、严重标准、病程标准和排除标准）：

症状标准：

（1）有躯体、神经系统及实验室检查证据；

（2）有脑病、脑损伤，或可以引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：①智能损害综合症；②遗忘综合症；③人格改变；④意识障碍；⑤精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；⑥情感障碍综合症（如躁狂综合症、抑郁综合症等）；⑦解离（转换）综合症；⑧神经症样综合症（如焦虑综合症、情感脆弱综合症等）。

严重标准：日常生活或社会功能受损。

病程标准：精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。

排除标准：缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。

2.心境障碍（情感性精神障碍）。

（1）躁狂发作(需同时符合症状标准、严重标准和病程标准)：

症状标准:以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

①注意力不集中或随境转移；

②语量增多；

③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；

④自我评价过高或夸大；

⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；

⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；

⑦睡眠需要减少；

⑧性欲亢进。

严重标准:严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

病程标准:

①符合症状标准和严重标准至少已持续1周；

②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

（2）抑郁发作(需同时符合症状标准、严重标准、病程标准和排除标准)：

症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项：

①兴趣丧失、无愉快感；

②精力减退或疲乏感；

③精神运动性迟滞或激越；

④自我评价过低、自责，或有内疚感；

⑤联想困难或自觉思考能力下降；

⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

⑧食欲降低或体重明显减轻；

⑨性欲减退。

严重标准:社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

病程标准：

①符合症状标准和严重标准至少已持续2周;

②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

三、其他器官移植术后抗排异治疗（心脏、肺脏、肝脏、肾脏、造血干细胞移植术后抗排异治疗除外）

（一）准入标准。参保人有其他器官移植病史，且定点医疗机构确诊需要进行抗排异治疗的。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，2年内无需办理续期或重新申请。

四、儿童孤独症

（一）准入标准。定点医疗机构确诊同时符合下列两点的0-17岁患儿：

1.儿童孤独症评定量表（CARS）总分≥30分；

2.具备临床表现中3个核心症状（社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式）中的至少2个核心症状。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

五、肝硬化（非失代偿期）

（一）准入标准。定点医疗机构确诊同时符合下列第1点，以及第2至5点中任一点条件：

1.有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）；

2.影像学（指CT、MRI、B超、放射性核素检查、肝弹性剪切波检查中的一种）显示有肝硬化，同时手术或腹腔镜检查显示有肝硬化；

3.二级以上医院两种以上影像学检查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝弹性剪切波等检查）结果均显示有肝硬化；

4.两家二级以上医院同种影像学检查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝弹性剪切波检查等检查）结果均显示有肝硬化；

5.病理检查：有假小叶形成。

（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。

六、本标准自2023年6月1日起施行，有效期至2028年5月31日，其余门诊特定病种准入标准按照广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）执行，国家和省有新规定的，按新规定执行。

（联系人：开平市卫生健康局办公室，电话：0750-2252003）