申办特定病种门诊专用证须知

一、特定病种门诊申请

参保人患有江门市基本医疗保险规定的特定病种的，可申请享受特定病种门诊报销待遇。

（一）办理程序：

参保人到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，经医务科（或医保科）确认盖章，并携带上述所需资料到相应办理地点办理。其中精神病（重性精神疾病除外）、肺结核活动期间的参保人需在专科医院鉴定，艾滋病参保人需取得疾病预防控制中心出具的诊断证明（加盖公章）。

（二）所需资料：

1、经盖章的《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》；

2、身份证原件及复印件（委托代办的须提供代办人身份证原件及复印件）；

3、社保卡原件及复印件；

4、二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种疾病的诊断证明原件；

5、相关病种的门诊病历资料（半年或以上）或出院小结原件及复印件；

6、检查报告结果原件及复印件；

7、近期1寸免冠彩色相片一张。

（三）办理地点：

1、一档城乡居民身份参保人：参保所在地的镇（街）社会事务服务综合中心办理；

2、二档职工身份参保人（含机关事业单位人员）：社保局医保服务大厅办理；

3、患艾滋病的参保人：向开平市疾病预防控制中心申请办理；

4、患肺结核活动期间的参保人：向开平市结核防治所申请办理；

5、患精神病、重性精神疾病的参保人：向开平市第三人民医院申请办理。

（四）办结时间：资料齐全并符合条件的，即时办结，发给《特定病种门诊专用证》（下称《专用证》）。

二、特定病种专用证年审

（一）年审病种：

1、恶性肿瘤（放疗、化疗期间）

2、慢性肾功能不全（需透析）、

3、肺结核活动期间、

4、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、

5、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、

6、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）。按原规定时间年审。

（二）年审时间：

每年12月；7至12月首次申请办理《专用证》的参保人，当年不需办理年审手续；

（三）年审程序：

1、携带由二级以上（含二级）的定点医疗机构主治医师签名确认并经医务（保）科盖章的《江门市特定病种门诊专用证年审表》、二级以上（含二级）医疗机构出具的近半年病历（或出院小结）、近期检查检验单、疾病证明书、《特病证》、社会保障卡、参保人身份证（属代办的，还须提供代办人身份证）等资料的原件及复印件（A4纸规格）到年审地点办理；

2、需办理“恶性肿瘤（放疗、化疗期间）”更改为“恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）”，或“慢性肾功能不全（需透析）” 更改为“慢性肾功能不全（不需透析）”的，直接凭原《专用证》、社会保障卡、参保人身份证（属代办的，还须提供代办人身份证）等资料的原件及复印件（A4纸规格），和1寸彩色免冠照片1张到年审地点办理病种变更手续。

3、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人第一疗程最长期限为48周。满48周后的30天内，参保人要携带《专用证》、近48周病历、经治疗后检验有应答的相关检查资料（包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并经定点医疗机构相关科室审核确认及加盖印章），到年审地点办理疗程延期审批手续，通过审批的可再延续聚乙二醇干扰素治疗方案至72周。未通过审批或未按规定办理审批的，以及聚乙二醇干扰素治疗方案已达到72周的，参保人需携带《专用证》、《特病专用证登记表》和特定病种相关的申请资料到年审地点办理特定病种门诊变更手续，并按规定标准享受相关待遇，治愈者除外；未按规定办理特定病种门诊变更手续的，暂停参保人特定病种门诊相关待遇，待办理变更手续后，再补发相关待遇。

（四）年审地点：

1、一档城乡居民身份参保人在参保所在地的镇（街）社会事务综合服务中心办理；二档职工身份参保人（含机关事业单位人员）在社保局医保服务大厅办理；为方便办理年审手续，12月份，参保人（“肺结核活动期间”除外）也可在开平市中心医院办理。

2、在开平市结核病防治所（下称“开平市结防所”）就诊的“肺结核活动期间”开平市参保人须到开平市结防所办理年审手续（长期在开平市外肺结核专科医院就诊的参保人到医保服务大厅办理）。

（五）办结时间：资料齐全并符合条件的，即时办结。

三、特定病种门诊费用报销

（一）参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构特定病种门诊就医的，应出示本人社保卡、身份证和《专用证》等相关证件进行费用结算。定点医疗机构应按有关规定收取参保人个人应支付费用，其余医疗费用由定点医疗机与属地经办机构按规定结算。

（二）参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构特定病种门诊就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在2年内持以下资料，到参保所在地社会保险经办机构（一档城乡居民身份参保人到参保所在地的镇（街）社会事务综合服务中心办理；二档职工身份参保人（含机关事业单位人员）到社保局医保服务大厅办理）办理零星报销手续：

1、身份证原件及复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件；

2、社保卡原件及复印件；（因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）

3、《专用证》原件及复印件；

4、法定的医疗机构门诊收费收据原件；

5、当次收费明细清单原件；

6、医技类费用（如CT、MRI等）检查诊断报告（医院盖章）；

7、其他相关资料（当次门诊病历或处方笺、在开平市内医院不能直接结算的需提供《开平市定点医疗机构实时信息反馈表》。

★注意事项：

（一）《专用证》从批准之日起生效，享受特定病种门诊相关待遇。

（二）特定病种用药及诊疗项目范围严格按照基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围执行。凡不在范围内的费用，基金不予支付。江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围由江门市人力资源社会保障局制定。

（三）特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围；参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

（四）特定病种门诊严格按照江门市基本医疗保险特定病种认定标准执行，具体认定标准由江门市人力资源社会保障局会同江门市卫生计生局制定并公布执行。

地址：开平市长沙东兴大道人民东路1号 邮编：529300

网址：http://shebaoju.kaiping.gov.cn/

医疗保险待遇股电话：2256983、2255747

服务监督电话：2212028

注：所有复印件资料为A4纸规格。

编制日期：2018年1月