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    创新监管三结合 守护百姓“救命钱”
    发布日期:2024-06-11 09:30
    来源:开平市医疗保障局
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    面对复杂严峻的医保基金监管形势,市医保局通过三结合,深入推进医保基金监管体系改革创新,形成医保基金监管的高压态势,更好地维护医保基金安全、合理、规范、高效使用,坚决守护好百姓“救命钱”“看病钱”。

    一、点线面结合,推动多维监管常态化

    专项检查为“点”,自查自纠为“线”,日常监管为“面”,三者有机结合、相辅相成,努力做到检查一个、查透一个、规范一个,推进我市医保基金监管工作不断走深走实。2023年至今,市医保局与市医保中心开展专项检查7次,督导定点医疗机构开展自查自纠3次,并对我市31家定点医疗机构进行了全覆盖检查,追回违规支付医保基金金额602.3万元行政,处罚立案6宗。通过多维度监管,不断破除监管痛点,解决难点,查找医保基金使用风险点,对发现问题及时处理,跟踪问题整改落实情况,督促医疗机构上报整改结果,确保监管成果有效转化。

    二、现场和非现场相结合,推动智能监管常态化

    医保基金监管涉及主体、环节众多,现场检查受限于诸多条件,覆盖面有限,亟需运用新技术赋能,破解监管死角局面。市医保局结合日常监管、常规稽核的台账资料,充分利用后台智能监管系统大数据和信息化手段,比对医保信息系统中的数据及经办流程,挖掘疑点信息,实现对违规行为的精准定位、定性、定量,织牢基金监管防护网。2023年,市医保局通过医保智能监管系统发现并追回定点医疗机构违规使用的医保基金累计74.2万元,切实维护了医保基金的安全。

    三、行政监管和社会监督相结合,推动多元监管常态化

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,打击违法违规行为不仅要加强日常监管,还要推动多元化监管,形成部门联动、社会参与的局面。一是凝聚工作合力,完善联合监管机制。市医保局联合检察院、公安、卫生健康、市场监管、审计等部门,通过建立联合检查、联席会议工作机制,打出部门联合监管“组合拳”。二是引入社会力量参与,开辟社会化监管新格局。市医保局积极引入第三方专业机构参与医保基金监管,夯实监管力量;聘请3名同志担任社会监督员,对两定机构、经办机构、参保人员等基金使用行为进行监督,筑牢基金的安全屏障;公开举报电话、畅通举报渠道,引导和鼓励社会各界参与监管,让合理使用医保基金成为全社会的共识。

    面对医保基金监管的新形势、新问题与新挑战,市医保局将继续进一步健全制度体系,创新监管机制,提升监管能力,织牢织密医保基金监管网,坚决守住医保基金的安全底线,护航医疗保障事业高质量发展。



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