开平市医疗保障局以“便民高效”为目标，通过创新性引入智慧医保平台、优化办事流程、打破部门间信息壁垒、提升服务能力等举措，着力解决医保政策复杂、跨部门协调不畅、服务能力不足等问题，实现医保经办服务向智能化、标准化、人性化方向发展，显著提升服务效能和群众满意度。

一、以创新助智，搭建“云上医保”服务平台

（一）智慧平台建设

一是整合线上资源，拓展“指尖办”服务。集成粤医保等5个省级平台，打造“五位一体”线上矩阵，提供多元“互联网+”经办模式，目前已上线15项便捷“指尖办”服务。二是创新“视频办”模式，打破地域限制。落实“推动政府数字化、智能化运行”要求，创新推出江门市内首个县级市“医保视频办”。借助省级平台，实现32项高频医保业务“云端受理”，由服务专员通过可视化视频在线提供一对一精准指导与服务。这一创新显著解决了群众尤其是异地人员和老年人的办事难题。该服务自今年4月运行以来，已成功服务群众35人次。

（二）AI数字人导办

建立“开平小政AI数字人”知识库，导入医保高频事项15项、医保经办业务事项清单及指南35项、医保常见热点问题70条，并建立季度更新机制动态维护知识库内容，让群众医保咨询“随问随答”，智能解答准确率达95%以上，实现“数据多跑路，群众少跑腿”。

二、以精炼化简，提供“极简高效”服务模式

（一）“小综窗”实现“大融合”

加强与市行政服务中心协调部、社保部门及税务部门的沟通协作，整合33项医保业务事项，实现“一窗通办”，并将原有分散的医疗费用手工报销、生育保险待遇核准支付、基本医疗保险关系转移接续等医保事项纳入综合服务窗口受理范围，从根本上解决“多头跑、反复跑”问题。同时将进驻事项由33项增至42项，实现经办事项全覆盖进驻，进驻率达100％。

（二）“多件事”简化“一件事”

深入推进企业职业退休“一件事”改革，通过建立“一号联办”机制，完成社医4个事项联办。线上通过江门市一体化平台2.0系统流转数据，省去群众转号、重复提交材料的环节，社医联合线上快速办结并短信告知群众业务办结结果；线下建立一键转号“优先叫号”机制，让有咨询需求的群众当场办结，大幅缩短整体办理时间。自2025年6月业务开展以来，共办理企业职工退休“一件事”30宗，改革成效尤为突出，业务办理时间由原来的两天大幅压缩至仅2小时，办理效率提升超20倍，助力“打造高效便民新标杆”。

三、以效率取快，构建“协同联动”服务格局

（一）“三项工程”打破效率壁垒

一是材料精简工程，切实减轻群众负担。依托电子证照共享平台，实现重复证明材料压减40%。创新推行“容缺受理+承诺备案”机制，医保报销审批时效提升50%。

二是流程再造工程，显著提高审批效能。在精简办理材料的基础上，充分发挥电子化材料作用，实现审批收件事项办理时长由1小时压缩至20分钟，非审批事项办理时长由45分钟压缩至15分钟，有效节约企业与群众时间成本，为持续优化营商环境提供支撑，实现“即来即审、即审即结”服务目标。

三是时限提速工程，强化民生服务保障。部门流程再度深化，并与银行加强协调机制，加速审批支付，率先推行生育待遇支付“五日结”制度，业务开展以来，累计服务群众逾4000人次，节省办事时间超万小时，显著减轻生育家庭待遇申领负担，切实将服务实效落到实处。

（二）联合窗口实现协同发力

依托医社税联合综合服务窗口，定期组织召开协同会议，深化部门间合作，将多项医保费用缴纳业务通过“一号通办”模式集中于税务导办服务窗口统一处理，审核类业务则采用业务发起部门受理、后台流转审批的集约化办理模式，进一步推动线下“一窗通办”服务提质升级，有效解决了群众办事需往返多窗口的不便。

四、以品质造优，打造“精耕细作”服务理念

（一）推行全科型人才培养战略

通过将后台审药组人员进驻行政服务中心，进一步优化审核流程与服务效能。同步构建“轮岗学习+情景模拟+案例教学”三维培训体系，推动窗口人员综合业务受理能力提升80%，日均业务处理量由原先不足40件提升至70件。优化后配置4个综合业务窗口、1个咨询导办窗口，配备前台经办人员12名、后台审核人员6名。

（二）创新设立“服务之星”评选机制

以工作服务态度、业务能力、群众评价等为评选原则，进一步激发和调动窗口经办服务人员的工作积极性、主动性和创新性，推动服务效率和服务质量的双提升，成功构建专业、高效、满意的服务新范式。

（三）构建“15分钟服务圈”

一是落实基层治理要求，深化医保“放管服”改革，将8项高频服务事项下放至全市242个村（社区），覆盖率达98.8%。二是将乡镇（街道）医保服务事项由12项扩展至18项，实现“家门口办医保”，解决群众“折返跑”。三是建立企业直通车机制，对高频办理企业开通“免预约”专属通道，实施“即收即核、容缺后补”，避免企业人员长时间等待。自2025年3月实施以来，累计服务企业218家次，节约企业工时超3800小时。