随着医疗保障制度的不断深化，医保基金规模持续扩大，如何安全、高效、合理使用医保基金已成为社会关注的焦点。为适配新形势下基金监管的需求，我局积极探索并全面引入了医保智能审核系统，依托大数据和人工智能等现代信息技术，构建起一道“信息+人力”“线上+线下”相结合的医保基金安全防线，显著提升了医保基金监管的精准性与高效性。

一、从“人工抽检”到“智能全覆盖”，审核模式实现跨越性升级

传统的医保审核主要依赖于人工抽查，面对海量的医疗单据和复杂的诊疗规则，往往陷入“大海捞针”的困境——不仅工作量巨大，更难以做到全面覆盖，极易形成监管盲区，无法及时排查医保基金使用风险。

医保智能审核系统使得医保审核实现了跨越性的变革，该系统内置丰富的医学知识库和详细的医保政策规则库，大力保障了医保审核的专业性与合规性，且该系统摆脱了人工审核的局限性，能够每天不间断地对每一笔医保结算数据进行全面的自动化筛查，大幅提高了审核工作的效率水平。

无论是门诊费用还是住院诊疗，智能审核系统都能够快速对其进行初步审核，识别出疑似不合理用药、不合理诊疗、重复收费或分解住院等违规行为。医保智能审核系统的出现，使得医保审核实现了从“部分抽检”向“全量审核”的根本性转变，大大提升了医保监管的广度和深度。

二、 从“事后纠正”到“事中干预”，医保基金监管迈向实时化与精准化

智能审核的核心优势不仅在于“快”，更在于“早介入”和“准识别”。智能审核系统通过预设的规则和智能学习算法，能够精准定位问题单据，并自动向定点医药机构发出预警或审核疑问，要求其进行核实与反馈，实现风险“早发现、早沟通”。

这种审核模式使监管的关口前移，将被动的事后追责扭变为主动的事前提醒和事中干预。其价值体现在两个方面，一是风险前置防控，能够及时识别并纠正潜在违规行为，避免基金损失，保障医保基金安全；二是主体规范引导，为医药机构及医务人员提供精准的政策指引与行为预警，助力其更清晰地理解、更规范地执行医保政策，进而推动医疗服务行为的标准化、合理化，从根本上夯实医疗服务规范发展的基础。

三、 从“单一监管”到“多方共赢”，构筑医保基金使用新生态

医保智能审核的价值，绝非止于查处违规行为，而是以更长远的视角，推动构建公平、高效、可持续的医保基金使用环境。

对于参保群众而言，智能审核是守护 “救命钱” 的坚实屏障。它能有效遏制基金浪费与滥用，确保每一分医保基金都用在医疗保障的 “刀刃” 上，既保障了广大患者的基本医疗需求，更筑牢了医保制度的公平性与可持续性根基。

对定点医药机构而言，智能审核是规范其发展的 “反光镜” 与 “助推器”。通过实时预警与合规指引，既能帮助机构及时发现并修正医保基金使用行为中的偏差，强化内部管理；更能引导其以合规为前提提升服务质量，实现健康、长效发展。

对医保管理部门而言，智能审核是提升监管效能的 “工具箱” 与 “智慧脑”。它不仅大幅节约了人力成本，更让监管从 “粗放式” 转向 “精准化”，凭借数据驱动的精准判断，让医保基金监管更科学、更精准、更有力，为医保基金的安全保驾护航。

四、下好监管 “先手棋”，医保智能审核系统的未来完善方向与工作展望

当前，我局医保智能审核系统已实现稳定运行，监管成效显著。从2023年至今，我局通过智能审核系统查处涉及违规医疗机构 31家，涉及违规结算 6581人次，成功追回违规使用的医保基金共91.89万元，有力守住了医保基金安全关口。未来，我们将继续优化系统功能，深化大数据分析应用，进一步完善审核规则体系，提升智能识别的准确度与灵敏度。同时，我们也将加强对定点医药机构的政策培训和实操指导，增进沟通与理解，凝聚共识，协同维护医保基金安全。

医保基金是人民群众的“看病钱”“保命钱”，其安全稳定运行直接关系民生福祉。我局将持续推进智能审核系统的建设和应用，以更严标准、更实举措坚决筑牢基金安全防线，管好、用好每一分医保基金，切实提升广大参保群众的获得感、幸福感、安全感。