为守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，开平市医疗保障局（以下简称“市医保局”）聚焦基本医疗保险意外伤害经办管理中的难点、堵点问题，坚持问题导向，通过建章立制、流程再造、协同监管、宣传引导等一系列举措，不断扎紧审核制度篱笆，提升管理服务质效，构建起规范、高效、安全的意外伤害医保经办新机制。

一、建章立制，统一规范夯基础

针对意外伤害责任界定难、审核标准不一等痛点，市医保局与市医保中心坚持制度先行，梳理基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用待遇审核流程形成经办规程，明确界定医保经办机构与定点医疗机构的职责分工、医保支付范围，并对入院登记、外伤审核、费用结算等全流程进行了统一规范。 该规程作为我市意外伤害医保经办的纲领性文件，从根本上解决了标准不一、责任不明的问题，为意外伤害医保经办工作提供了坚实的制度保障和操作指引。

二、流程再造，推行承诺提效能

在严格制度规范的前提下，市医保局坚持以人民为中心的发展思想，持续优化经办服务。积极推行意外伤害承诺制办理模式， 符合条件的参保人只需签署书面承诺书，即可先行办理医保直接结算，变“先审核后结算”为“承诺即结算”， 极大地减少了群众材料提交和等待时间，有效解决了意外伤害报销周期长、流程繁琐的问题。通过这一流程再造，实现了意外伤害经办从“多次跑”向“一次办”的转变，显著提升了医保服务的便捷度和群众满意度。

三、协同监管，依法研判筑防线

市医保局坚持“便民不松懈，监管不缺位”，着力构建全方位、多层次的协同监管体系。一是强化部门联动， 建立健全与公安、人社、司法、卫健、商保机构等部门的信息共享和协同核查机制，对意外伤害案件进行综合分析和精准研判。二是强化专业支撑，针对疑难复杂案件，定期组织多部门开展讨论会商，并引入法律顾问参与案件审核把关，提升依法经办和风险识别能力。通过事前承诺、事中抽查、事后追责的全链条管理，有效防范了隐瞒第三者责任、虚假承诺等违规行为，筑牢了医保基金安全防线。

四、深入一线，宣传引导入人心

市医保局将政策宣传关口前移至临床一线，创新开展“医保政策入病房”活动。经办人员在开展外伤调查核实的同时，主动化身“政策宣讲员”，面对面为参保患者及家属讲解意外伤害医保政策、报销流程及注意事项。通过“调查+宣传”相结合的模式，实现了监管关口前移与服务触角延伸的有机统一，既提高了调查核实效率，又让群众“零距离”了解政策，增强了参保人员依法依规享受医保待遇的意识，从源头上减少了违规风险，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。