为深入贯彻落实“百千万工程”部署要求，开平市医疗保障局立足医保职能，聚焦参保扩面、基金监管、基层医疗扶持、便民经办等重点领域，打出“组合拳”，以高质量医保服务为“百千万工程”注入强劲动力，切实守护群众“看病钱”“救命钱”，助力城乡区域协调发展。

一、参保扩面“全覆盖”，织密民生保障网

开平市医保局将参保扩面作为助力“百千万工程”的基础工程，通过“部门联动+宣传引导+精准服务”三管齐下，推动全民参保落地见效。联合教育、乡村振兴、民政等八部门制定参保工作方案，建立困难群众参保核查对比机制，健全参保台账，精准摸排特殊人群参保情况，守牢不发生因病规模性返贫底线。构建“线上+线下”立体宣传矩阵，线上依托融媒体平台、微信公众号发布宣传内容，线下通过发放资料、车载电台播报等方式，实现政策宣传“进基层、进万家”。

针对跨地区流动、就业状态调整带来的参保异常问题，创新推进参保管理“快核快反”机制。梳理失业断保、重复参保、未缴费三类异常数据，分类制定处置标准，通过短信提醒、电话告知、基层联动等方式，精准引导参保人办理参保、停保或补缴手续，避免医保待遇中断。同时健全闭环工作机制，规范数据报送管理，及时回应群众参保诉求。

二、基金监管“零容忍”，守好群众救命钱

开平市医保局坚持“严监管、强震慑”，构建“制度+技术+协同”三位一体监管体系，筑牢基金安全防线。以《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》施行为契机，组织全市定点医药机构开展全覆盖政策培训，结合典型案例开展警示教育，强化机构主体责任意识。推行“四不两直”突击检查，联合第三方机构对单体药店开展全覆盖巡查，针对药价风险品种、门诊统筹药店等重点领域开展专项检查。

创新监管手段，实现药品追溯码全覆盖，全市定点医药机构100%完成系统对接，药品流向全程可溯，有效遏制“回流药”“空刷套刷”等违规行为。依托国家医保信息平台，运用大数据分析实时监测参保人结算行为，精准识别疑似违规线索，监管精准度提升40%。同时畅通投诉举报渠道，聘任医疗保障基金社会监督员，构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的治理新格局。

三、基层医疗“强扶持”，提升服务可及性

开平市医保局聚焦基层医疗短板，通过“政策倾斜+能力提升+服务下沉”，助力基层医疗机构高质量发展。在医保协议管理中，对基层医疗机构给予政策倾斜，简化定点申请流程，提高医保报销比例，引导群众“小病在基层、大病到医院”。针对基层医疗机构医保管理薄弱环节，开展“一对一”专项指导，围绕处方管理、进销存管理、追溯码上传等内容进行培训，2026年上半年累计组织各类培训宣传会议8场次，覆盖近1200人次，基层医疗机构医保管理规范化水平显著提升。

创新开展“医保政策入病房”活动，经办人员在开展外伤调查核实的同时，面对面为参保患者及家属讲解医保政策，实现监管关口前移与服务触角延伸的有机统一。推动医保经办服务下沉，在镇（街）、村（居）设立医保服务点，配备专职经办人员，实现参保登记、费用报销等高频事项“就近办”，群众办事跑腿次数减少60%。

四、便民经办“再升级”，优化服务体验感

开平市医保局坚持以人民为中心，通过“流程再造+智能服务+协同联动”，打造便捷高效医保经办服务体系。针对意外伤害报销周期长、流程繁琐问题，推行“承诺制办理”模式，符合条件的参保人签署书面承诺书即可先行办理医保直接结算，变“先审核后结算”为“承诺即结算”，报销周期从原来的30个工作日缩短至5个工作日，群众满意度达98%以上。

扩展医保电子凭证应用场景，实现定点医药机构“扫码就医、扫码购药”全覆盖，简化亲情账户绑定流程，方便老年人、儿童等群体就医购药。建立“快核快反”与12345政务服务热线联动机制，对群众参保咨询、诉求反馈逐一核实、及时回应。

下一步，开平市医保局将持续深化医保领域改革，在参保扩面、基金监管、基层医疗扶持、便民经办等方面持续发力，为“百千万工程”贡献更多医保力量，让医保改革发展成果更多更公平惠及全体人民。