2025年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，紧紧围绕市委市政府工作要求和医保领域法治政府建设工作任务，全面落实法治政府建设各项任务和要求，紧紧围绕医疗保障中心工作，扎实推进依法行政，不断提升法治建设水平，为全市医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将有关情况报告如下：

一、主要工作举措和成效

（一）提高政治站位，压实第一责任人责任

市医保局坚持思想引领，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，主动对标党的二十届三中、四中全会作出的新战略、新部署、新要求，切实把党中央决策部署落实到医保建设工作各方面。

局党组书记切实履行推进法治建设第一责任人职责带头领学，将习近平法治思想、宪法、民法典等内容纳入局党组、党组理论学习中心组重要学习内容，将习近平总书记关于全面依法治国的重要讲话和指示批示作为重要学习内容，并不折不扣地贯彻落实到各项工作中，推动医保领域法治建设工作开创新局面、起步新征程。

（二）强化组织领导，推进新时代医疗保障法治政府建设。

一是强化法治建设组织领导。市医保局积极贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》各项任务要求，聚焦落实紧密围绕省委“1310”具体部署和江门市委“1+6+3”、开平市委“基层基础年”工作安排，围绕以高水平法治服务保障高质量发展，严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，守正创新推进精准普法和依法治理。同时为着力提高行政执法队伍能力素质，规范行政执法行为，2025年3月印发《2025年开平市医疗保障局行政执法培训方案》，以提升行政执法质量和效能为目标，全面推进严格规范公正文明执法，进一步提高医疗保障系统干部职工的法律素质和法治观念。

二是健全行政决策制度体系。贯彻落实《重大行政决策程序暂行条例》，明确决策事项范围，将“三重一大”事项，以及人事管理、财务管理、工程建设、物资采购、行政审批等制度规定的事项列入行政决策范围。规范决策工作流程，对普通决策事项和重大决策事项分别按既定流程予以决策，确保决策事项风险可控。严格落实《政府法律顾问制度》，聘请律师事务所的资深律师担任政府法律顾问，对行政决策和行政行为提供咨询、参与重大决策与行政工作的论证、起草与法律文书审查等，推进我局处理法律事务的科学性和合法性，有效防范行政法律风险。

（三）加强监督管理，提升医疗保障行政执法水平。

一是开展开平市医保基金管理突出问题专项整治。成立开平市医保基金管理突出问题专项整治部门间工作协作机制和医保基金管理突出问题专项整治领导小组，截至10月底，累计联合开展检查2次，召开部门间工作会议7次，发布专报3篇。

二是严格落实监督检查制度。对全市定点医药机构开展“双随机、一公开”及各类专项检查，对违反医药价格政策的行为坚决依法依规严肃处理。截至10月底，对我市20家医院、198家药店进行现场检查，追回各类违规使用医保基金660.63万元。

三是加强监管能力建设。按照“分级分类、精准滴灌”原则，为不同医保基金使用主体“量身定制”，累计组织各类培训宣传会议9场次，累计约300人次参加培训。

（四）深化普法宣传，筑牢法治思想根基。

积极创新宣传方式，精准聚焦群众需求，全方位提升医保政策宣传的广度与深度。线上充分利用新媒体平台，在各医疗机构微信公众号、市行政服务中心“开平小政”视频号、开平生活台和开平综合台播放宣传视频，深入解读医保政策，有效增强群众对医保政策的理解和认知。线下则通过开展医保基金监管月、城乡居民基本医疗保险、“邑康保”等主题的宣传活动，累计发放各类医保政策宣传资料4万多份，将医保政策送到群众身边。

二、工作中存在的不足

（一）医保基金监管队伍建设仍需加强。目前，我市共有273家定点医药机构，我局（含医保中心）无配备专职开展医保基金监管的人员，仅有3人兼职负责医保基金监管工作，同时，一线监管人员中临床医学、护理学等临床出身的仅有2人，信息技术背景的0人。在当前监管对象越来越多、监管要求越来越高的形势下，我市医保基金监管队伍的建设凸显不足，导致在研判定点医药机构是否存在不合理检查、虚假诊疗等违规骗保行为和开展大数据分析方面因专业力量不足而存在监管盲区。

（三）普法宣传力度还需加大。虽然每年都通过多种形式多渠道开展医保政策普法宣传，但医保政策的专业性、参保群众就医的差异性、医疗行为的复杂性等诸多因素，容易导致在医保法治宣传教育工作中普法对象对医保政策法规理解不透彻的现象，普法宣传效果在一定程度上受到影响。究其原因是政策宣传引导的方式还不够丰富，持续宣传的深度不够，对参保群众和医疗机构的分类精准宣传不够，在创新普法宣传方式、普法宣传的覆盖面和深度等方面仍需加大力度。

三、下一年度工作计划

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深学细悟笃行习近平法治思想，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十届三中、四中全会精神，进一步提高运用法治思维和法治方式的能力，强化法治思维，严格做到依法行政、依法办事，推动医保工作人员自觉运用法治思维、法治方式化解矛盾、破解难题、推动发展。认真落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强党对医保法治建设的领导，结合医保工作实际细化学习贯彻举措，谋划未来5年医保领域法治工作重点，确保医保发展行稳致远。

（二）提升依法行政能力水平。严格执行重大行政决策法定程序，推进依法决策、科学决策，提高决策水平。依法履行政府职能，动态调整权责清单，加强政府信息公开。强化行政执法人员教育培训，落实国家工作人员学法用法考法制度，多途径教育引导执法人员树牢法治思维，全面提升依法行政能力水平。

（三）强化医保法治队伍建设。深入开展行政执法人员培训和管理，聚焦医保行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推进严格规范公正文明执法。加强专业化的基金监管稽核队伍建设，常态化组织开展基金监管业务培训，通过专题培训、以案带训等方式，全面提升基金监管人员业务能力水平。

（四）增强普法宣传针对性和实效性。进一步落实“谁执法谁普法”责任制，积极利用已有媒体资源，多形式、多层面、多渠道、有针对性地对医保新的法律法规及政策措施加强宣传，增进群众对医保工作的认知、理解，强化法治宣传社会效应，扩大医保政策在社会面的知晓度，营造良好的社会氛围。

开平市医疗保障局

2025年11月10日