开平市城乡居民基本医疗保险服务指南（2015年）
一、参保对象
城乡医保实施范围和对象包括：
（一）除按规定参加城镇职工基本医疗保险（含国家公务员医疗补助）和企业离休干部医疗保障（含二等乙级以上革命伤残军人）之外的本市户籍城乡居民；
（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。
二、缴费标准
（一）城乡居民按每人每年90元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。
（二）以下困难居民个人免缴费：农村五保供养对象，低保对象，经民政部门核发“低收入家庭证”的家庭中60周岁以上的老年人，重度残疾人，转复退军人等优抚对象。
（三）非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可同样参保，并享受同等财政补助政策。
三、参保缴费办法
（一）缴费时间
每年10月1日至12月31日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费。
（二）缴费方式
1、农村居民缴费
农村居民实行银行代扣代缴，请将应缴费金额存入上年参保登记时确认的银行账户，扣费成功的，方可确认个人参保资格。首次参保的，持户口本、身份证、开户银行卡（存折）等资料到户籍所属镇（街）城乡居民医疗保险办公室办理参保登记手续。
2、城镇居民缴费
首次参保的城镇居民，持户口簿、身份证、开户银行卡（存折）和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地劳动保障事务所（服务站）办理参保登记手续。已参保的城镇居民，每年11月前，按公布的个人缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费账户中代扣代缴。
3、有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办法实行银行代缴。
4、除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不能补缴，只能在下一年度参保缴费。因参保人存款不足，导致未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。
四、医疗待遇
（一）享受待遇时间
参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。
（二）住院待遇标准
参保人在医疗机构发生并符合城乡医保规定的住院医疗费用，在社保年度内累计最高支付限额为20万元。
种类 基层卫生服务定点医疗机构 一级 定点医疗机构 二级 定点医疗机构 三级 定点医疗机构 非定点医疗 机构
起付标准 200 400 600 700 900
支付比例 80% 70% 65% 50% 40%
连续缴费满2年以上 85% 80% 70% 55% 45%
说明：1、起付标准以内的费用由参保人个人自付。
2、农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
3、符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
4、各定点医疗机构起付标准和支付比例级别详见江门市社保局公布的定点医疗机构名单。
（三）普通门诊统筹
1、从2011年1月1日起，全市建立普通门诊统筹制度。
2、门诊定点医疗机构
参保人户籍所在地已建立医疗保险实时结算的基层卫生服务定点医疗机构，作为个人门诊就医的门诊定点机构。参保人在其他医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。
3、基金支付办法
参保人在门诊定点医疗机构的门诊费用，基金支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为150元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。
（四）门诊特定病种补助
1、特定病种范围（共12种）
高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病、恶性肿瘤（放疗、化疗）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、类风湿关节炎。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付，精神分裂症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。
2、待遇享受
本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%，非定点医疗机构支付比例为 30%。以上所列特定病种中，慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
3、门诊特定病种申请登记
参保人办理门诊特定病种待遇申请手续时，须到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并经医务科（医教科）确认盖章，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片一张、身份证原件及复印件，到户籍所在地的镇（街道办事处）城乡医疗保险办公室办理登记审核手续。其中，精神分裂症、肺结核活动期间需在专科医院鉴定。符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》，并从批准之日起享受待遇。原符合新型农村合作医疗特定病种报销的参保人可直接转换城乡医保《特定病种门诊专用证》。
4、特定病种年审
凡患恶性肿瘤（放疗、化疗）、小儿脑性瘫痪、肺结核活动期以上三种特定病种参保人或代办人须每年12月携带《专用证》、近半年病历、近期检查检验单等相关资料到各镇（街道办事处）城乡医疗保险办公室办理年审手续。
五、费用结算
参保人凭身份证或医保卡进行医疗费用结算。
（一）定点医疗机构住院结算办法
参保人必须在入院48小时内向医疗机构提交本人身份证（未成年人同时提供户口簿、监护人身份证）或医保卡，并办理住院登记手续。出院时，应按规定支付由个人应支付的费用。
（二）定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊医疗费用结算办法
参保人应向定点医疗机构提交本人身份证或医保卡及《特定病种门诊专用证》，按规定支付由个人应支付的费用。
（三）在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊医疗费用结算办法
1、住院治疗报备手续
（1）因病情需要转往市外非定点医疗机构住院治疗的，须先向本地二级以上（含二级）定点医疗机构提出申请，由参保人或家属向各镇（街道办事处）城乡医疗保险办公室办理申请备案报批手续。
（2）因工出差、旅游、探亲等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）或在市外长期居住（须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明）期间患急病住院的，在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向各镇（街道办事处）城乡医疗保险办公室办理申请备案报批手续。
2、费用结算
在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊就医的，由个人现金垫付后，分别持以下资料原件，在2个月内到社会保险经办机构或各镇（街道办事处）城乡医疗保险办公室办理报销手续。
（1）零星报销住院治疗费用提交资料
医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据、参保人身份证、社保卡（如无卡的，提供本人中国邮政储蓄银行存折（卡）,属代办的，提供代办人身份证）。
（2）零星报销特定门诊费用提交资料
法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表、参保人身份证、社保卡（如无卡的，提供本人中国邮政储蓄银行存折（卡）,属代办的，提供代办人身份证）。
蚬冈镇咨询地点：蚬冈镇人力资源和社会保障服务所
时间：上午8：30-12：00，下午：2：30-5：30（法定假日除外）
电话：0750-2522155
